姓 名

性 别

出生

年月

民族

入党时间

参加工作时间

文化   程度

现任职务

工作   单位

主

要

事

迹

主

要

事

迹

基

层意

党

组见

织

                    （盖章）

                          年     月      日

党

委意

审见

批

                        （盖章）

                          年      月     日

备注